有一句俗话说的好，“身体是革命的本钱”。随着社会生活水平的逐渐提高，越来越多的人开始关注自身健康。然而，面对“看病难，看病贵”的医疗现状，人们发现即使有社保，每次大病小情，不少医疗费用依然要自己掏腰包，于是多数人群选择购买各类商业保险，以保障自己能够“病有所医”。本案的当事人汪女士便是如此，但在购买并每年如期缴纳保险费用后，出现需要保险公司理赔的情况时，保险公司却以“非重大疾病定义范围”为由拒绝理赔。最终，黄石港区人民法院依法判决保险公司败诉。

2017年11月，吴先生（汪女士之夫）作为投保人，以汪女士作为被保险人，向某保险有限责任公司湖北黄石中心支公司申请投保，保险险种为“健康百分百A款”，并交纳一年的保险费5610元。吴先生于2019年1月1日、2020年1月1日分别交纳每年的保险费5610元。

2019年6月，汪女士因疾病住院治疗，于同年8月出院。入院诊断为急性重症胰腺炎（胆源性）、胆囊结石伴有急性胆囊炎；出院诊断为急性重症胰腺炎、急性呼吸衰竭（有创通气）、腹腔感染等；处理经过建议为经气管插管，胸腔穿刺，腹腔穿刺及其它常规治疗后好转。此后，汪女士向保险公司申请理赔，保险公司拒绝赔付，双方故而成讼。

保险公司辩称，汪女士所患急性重症胰腺炎不属于案涉保险合同所约定的保障范围，其理赔请求缺乏依据。根据“健康百分百A款重大疾病保险”条款第9.2.31条关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”的定义：“指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除”。汪女士虽因急性重症胰腺炎入院进行了穿刺置管及引流术，但其住院检查结果中并不包含胰腺部位的出血坏死，且其未进行任何坏死组织清除、坏死病灶或胰腺切除手术，更未接受外科开腹手术，不符合案涉保险合同关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”的定义，不属于合同约定的重疾的保障范围。同时，由于保险合同属于射幸合同，上述“健康百分百A款重大疾病保险”中重大疾病定义及解释条款系保险合同的责任条款，即射幸合同的交易对象“幸运”或“希望”的范围界定条款，是保险合同的主要条款，而非免责条款，故保险公司无须按免责条款标准向投保人做出明确充分的说明提示。

而汪女士认为，医生明确告知汪女士所患疾病在医生看来算是重大疾病了，因开腹手术的弊处大于利处，所以医生并未进行开腹手术，而是选择了腹腔穿刺手术。现虽已出院，但腹内仍然有较大的假性囊肿，医生告知假性囊肿少则半年，多则五六年才可以慢慢被身体代谢，且不排除后期要继续住院治疗的可能性，并叮嘱汪女士在家2年内不可干重活，建议卧床休息。此次疾病已给汪女士及家庭造成重大的负担，怎么不算重大疾病？

案件的争议焦点为汪女士所患疾病是否属合同约定的重疾的理赔范围内？

黄石港区人民法院认为，投保人吴先生与被告保险公司签订的《保险合同》系双方真实意思表示，内容没有违反法律、行政法规效力性、禁止性规定，是合法有效的。原告汪女士作为该份保险合同的被保险人，享有保险合同确定的保险利益。本案保险合同约定的险种为健康百分百A款重大疾病保险，采用被告提供的格式条款，保险单中没有约定何种疾病或病患程度为“重大疾病”，在保险条款重大疾病定义中载明重大疾病共有70种，其中对“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”解释为被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。按照“重大疾病”的文意及日常生活中人们对“重大疾病”的理解，应当是指病情严重且危及患者生命健康和生活的疾病。投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，其不知道也不可能知道在治疗“重大疾病”时应采取何种手术方式。被告应当向投保人明确说明保险合同条款的内容，特别是该保险合同约定只有重大疾病定义中载明的70种疾病且符合其定义约定的才是属于保险范围并承担保险责任的重大疾病，该条款对重大疾病范围的限定亦属于责任免除条款的范畴。本案中被告未提供证据证明其已经履行了法律规定的向投保人“明确说明”或“说明保险合同的条款内容”义务，故保险合同中约定的关于“急性出血坏死性胰腺炎开腹手术”定义对原告不产生效力。原告在保险期间罹患急性重症胰腺炎，应属保险合同责任范围内的保险事故。被告作为保险人应当承担保险责任。故原告要求被告支付保险金100000元的诉讼请求，法院予以支持。

   《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”；《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”